Arbejdsfase

Ligesom i den narcissistiske fase holder man sig til uvedkommende detaljer. Mennesker og følelser og relationer bør undgås. At tale om sådanne emner kræver intersubjektivitet og en god metaforisk evne hos klienten. Psykotikeren er ganske vist udsat for relationer, han påvirkes af mennesker, som igangsætter en mængde følelser hos ham, men han kan ikke tale om det, før i slutningen af terapien, hvor hans sproglige struktur er udviklet. Hvis man går i gang med at beskæftige sig med disse emner, så går man altså ud fra, at psykotikeren har en evne, som netop terapien skal forsyne ham med. Afholder man sig fra at tale om mennesker, så kan man tilmed opleve, at klienten spontant i slutningen af arbejdsfasen kommenterer personer i sine omgivelser og har meninger om dem, og man kan så notere dette som et strukturtegn.

Også i denne fase må man forberede sig inden sessionen, så man har nogle ideer i baghovedet. Det er kun fantasien, som sætter en grænse. Men selv fantasien kan behøve hjælp, og en kollega har derfor lavet en liste over mulige emner:

Checkliste
for områder i jegstrukturerende psykoterapi:

1.

Barndomshjemmet, senere boliger:

geografi, boligtype, hvem sover hvor osv., naboer, legepladser, forhold i naboskabet m.m.

2.

Børnehaver, legepladser, konfirmationsforberedelse:

hvor, hvem henter, kammerater, lærerinder.

3.

Skole:

beliggenhed, afstand, skolevej, ledsagere, sidekammerat, lærere, morsomme fag, kedelige fag, pauser, spisesal, gymnastik, bad, musikskole, lektielæsning, opgaver, underskolen, 9./10. kl., gymnasium, højskole, klassefester, udflugter, skoleafslutninger.

4.

Kammerater:

skole, fritid, adresser, tab af kammerater

5.

Feriekoloni:

hvornår, hvor, hvad slags, hvad skete der.

6.

Konfirmation:

hvad læstes der, hvor foregik det, hvilken kirke, hvem var præsten.

7.

Interesser:

leg, idræt, musik, foreninger, den første cykel, man er sammen med hvem, initiativ, dreng, pige.

8.

Sygdom:

gentagne sygdomme, sygehus, familiens engagement.

9.

Forældrene:

er de gift, samboende, separerede, erhverv, interesser, nye partnere.

10.

Søskende:

halvsøskende, gift, samboende, separation, arbejde, interesser, hvor bor de.

11.

Bedsteforældrene:

er de gift, samboende, separerede, arbejde, interesser, hvor bor de, gravsteder.

12.

Funktioner i hjemmet:

lektiehjælp, husholdningsarbejde, havearbejde, morgen og aftenrutiner.

13.

Fødselsdage, helligdage, ferier:

hvordan fejrer man, sammen med hvem, rutiner.

14.

Navn:

oprindelse, kælenavne, andre med samme navn.

Denne liste kan også anvendes ved afslutningen af arbejdsfasen som en kontrol på, at man har dækket de vigtigste områder i historien. Det var egentlig med den hensigt, at den blev udarbejdet. I begyndelsen troede vi, at man kun behøvede at arbejde med historien, indtil klienten var struktureret, og at der derefter kun var afslutningen tilbage. Det viste sig dog, at hvis man efterlod huller i historien, var risikoen for tilbagefald stor.

Olav begyndte sin terapi for to år siden. Han var da indlagt på en psykiatrisk afdeling for skizofreni. Terapien forløb planmæssigt, og i takt med forbedring i hans tilstand blev omsorgen trappet ned. Efter et år blev Olav udskrevet og rejste hjem til sin hjemegn, hvilket medførte, at terapien fik en pause. To måneder senere blev Olav indlagt akut med angst, følelse af tomhed og depression. Dette medfører dog, at terapien kan begynde igen, og man går nu igennem de huller, som blev efterladt, samt gennemfører en regelret afslutning. Et år senere befinder Olav sig stadig godt og er udskrevet.

I arbejdet med historien går man frem på samme måde som under den narcissistiske fase. Det område eller de områder, som man interesserer sig for, skal belyses detaljeret, så terapeuten kan se hele situationen for sig ligesom en dokumentarfilm eller kulisser til en bestemt scene i et teaterstykke. Når terapeuten kan se det hele for sig, så kan klienten også, og det giver resultat. Når detaljerne sættes sammen til et sceneri, giver det historiens hovedperson en følelse af at være tilstede. Historien har effekt. Man kan sammenligne det med vore drømme. Drømmebilleder er nye for os, det er jo kun dagsresterne, som er kendt, men når de anvendes som elementer i drømmen, bliver effekten en helt anden. Det er drømmen som sceneri, som helhed, der giver os den sindstilstand, der ofte er det eneste, vi kan huske, når vi vågner. Man siger så, at der ligger en tanke bag drømmen, den latente drømmetanke, og at vi har hørt dens budskab uden at fatte det. På samme måde bliver terapeutens interesse for at få et billede af klientens historiske scenerier netop en effektiv bagtanke derved, at den sætter klienten ind i en kontekst.

Da Olav i ovenstående eksempel rejste til sin hjemegn, medførte dette sandsynligvis, at han blev konfronteret med områder i sin historie, som endnu ikke var fortalt og derfor heller ikke symboliserede. Det viser sig siden, at han har haft en besværlig relation til sin mor, og da terapien blev genoptaget, kunne selv dette område anskueliggøres. Nogen bearbejdelse handler det ikke om. Selve beretningen er bearbejdelsen.

Ved neuroser kan traumatiske hændelser fortrænges, og når de siden erindres, kommer følelserne, og deres betydning og overdeterminering må gennemarbejdes. Sådan er det ikke ved ikke-neurotiske strukturer, hvor beretningen i sig selv er traumet. Da den belastende hændelse fandt sted, kan den have været belastende eller ej, men den efterlader ikke en sammenhængende erindring, og psykotikeren mangler fortrængningsevne. Det er derfor, man ikke ser noget kriseforløb hos dem. Deres liv kan have været rystende og vække mange følelser hos terapeuten, men det er uden krisereaktioner. Traumer passerer ukonstaterede eller udløser psykotiske reaktioner eller handlinger. Først i sammenhæng med arbejdsfasen, hvor hændelsernes sammenhæng og følger bliver opfattet af klienten, kommer reaktionen. Det er derfor, arbejdsfasen er så krævende for klienten, og man må tilpasse tempoet, så belastningen ikke bliver for stor. På den anden side må terapien heller ikke blive for ligegyldig, for så vokser der ikke nogen historie frem, og klienten bliver ikke hovedperson i den beretning, som historien skal blive, hvis den skal være effektiv som sinthome og medføre kastration. Ved en tilpas takt og intensitet i historiearbejdet optræder der en vis sørgmodighed og tyngde hos klienten i denne fase. Sorg er hovedsymptomer ved kastration.

I eksemplet i begyndelsen af afsnittet om den narcissistiske fase, Anders, noteres der 8 måneder efter terapiens begyndelse og et godt stykke inde i arbejdsfasen følgende tegn: Anders er dæmpet, har det ikke godt, tænker på døden. Tænker lidt på julen hos mormor. Er begyndt at drømme om sine barndomserindringer. Tung, sukkende.

I det næste eksempel, Hans Jørgen, står der i optegnelserne efter en måned, at han er lidt mindre glad. En vis sørgmodighed har gjort sig gældende af og til under resten af terapien.

I visse tilfælde viser historiens kastrationseffekt sig tydeligt, som hos denne 25-årige kvinde, som 10 måneder inde i sin terapi angav, at hun sørgede over sine tabte år, er skuffet over sine forældre, skuffet over behandlingshjemmet og skuffet over en veninde.

Hvis man er for vedholdende i sin interesse for klientens historie, og særlig hvis man er ivrig efter hurtigt at udfylde huller, som man opfatter som vigtige, kan man udløse en depressiv stemning hos klienten i stedet.

En 22-arig mand, Johan, som har haft psykiske problemer siden 14 års alderen, var i arbejdsfasen kvik og sammenhængende. Han havde følt sig forladt af sin far, og dette blev af terapeuten opfattet som et vigtigt indslag i problemernes årsag. Under en session taler man mere om slægten, om mormor og morfar, og klienten udviser en vis interesse i slægtsforskning og er reflekterende, taler i sammenhæng. Er skuffet over faderen. I weekenden efter sessionen laver han et selvmordsforsøg med tabletter og vender via intensivafdelingen tilbage til behandlingshjemmet. Der er han kvik og glad. Angiver, at tabletindtagelsen var en pludselig tanke, men at det også var et vendepunkt. Han var begyndt at tænke over religiøse spørgsmål i samme omgang.

I dette tilfælde kan indfaldet have været en hallucinatorisk indtrængning af fadernavnet i sammenhæng med, at terapeutens interesse for faderens rolle under opvækstårene for hurtigt drog klienten ud over kanten i et historisk hul.

I gennemgangen af historien må man være opmærksom på hullerne. Man opdager dem derved, at klienten kun tøvende taler om visse omrader at historien. Enten husker de ikke, eller også bliver de ordfattige, og terapeutens interesse inspirerer dem ikke. Så efterlader man dette område til en anden gang. Når så klienten længere fremme i terapien begynder at blive så struktureret, at associationerne hænger sammen, og den ene erindring trækker den anden med sig, ja så erindrer klienten det, der mangler.

Anders havde ingen erindringer fra sit hjemland, og når det efter godt et halvt år korn på tale, blev han usammenhængende og siden munter. Begyndte at tale om “idioten’ og kom med bibelcitater. To år senere berettede han spontant om hjemlandet og legede med tanken om, hvordan hans liv havde formet sig, hvis han var forblevet der.

Ved midten af arbejdsfasen plejer klienterne at blive mere selvkørende. Når tankerne knytter sig til hinanden, kommer også mange minder spontant. De får selv en aktiv interesse i at forske i deres baggrund. Der begynder at optræde flere og flere mennesker i deres verden, mennesker med forskellige personlighedstræk. Terapeutens opgave bliver nu at dosere arbejdet. Man styrer tempoet ved i begyndelsen af sessionen at holde sig til nutiden og gemme historiearbejdet til slutningen af sessionen. For effektens skyld er det vigtigt, at klienten får det sidste ord, når interessen rettes mod historien. Så er det den, klienten tager med sig fra terapirummet, og det er i den, klientens identitet skal forankres. Hvis man i stedet begyndte med historien og sluttede med nutiden, blev historiearbejdet nærmest spildt.

Terapeuten har også en anden vigtig opgave, nemlig at notere strukturtegn. Den struktur, som nu træder i kraft, er den sekundære narcissismes. Klienten dialektiseres og får en ny bund i sin personlighed. Forandringerne er slående, særlig for personale, som er vant til at omgås psykotikere. Den nye dimension hos klienten får en inspirationseffekt på terapeuten. Når strukturtegnene begynder at optræde, må man helt enkelt som terapeut fortælle om det til en eller anden. Selv terapeutens optegnelser bliver anderledes. Fra at være stenografiske noteringer bliver de til en berettende epifanisk tekst. Forandringerne er blevet dokumenterede og diskuterede af Peter Jansson i et psykologeksamensarbejde fra 1993.

Tidlige:

Smidigere bevægelser.

Den ene tanke trækker den anden med sig.

Strækker sig.

Beskæftiger sig med terapien mellem gangene.

Holder rede på terapeutens afbud.

Opdager omverdenen.

Tjekker terapeuten med øjnene inden udsagn.

Inspirerer terapeuten.

Midterste strukturtegn:

Eftertænksom.

Alvorlige.

Klarer mindre kriser. Selvreflektion.

Sene strukturtegn:

Tilpasser vurderinger og præferencer.

Kan prioritere.

Tager tråden op fra den forrige session.

Undrer sig.

Spekulerer på fremtiden.

Anvender billedsprog.

Visse af disse tegn må kommenteres. At kroppen fremviser smidigere bevægelser skyldes, at kroppens “skema” nu fungerer. Det fuldt udviklede spejlstadium forsyner nu klienten med en imaginær anden og en fungerende grammatik aktiverer drifterne og deres kropslige dynamik. Dette illustreres også af et tredje punkt, som er en observation fra en terapi, hvor en klient i en periode strakte sig ved sessionens afslutning som en erkendelse af separationstabets kropslige aspekt.

At den ene tankerække trækker den anden med sig er udtryk for, at sproget har faet en metaforisk funktion. Det, som nu sker, er helt enkelt et uudtalt når vi taler om X, så kommer jeg til at tænke på Y. Det er en sprogfunktion, som forløber automatisk, så. den medfører også, at klienten sysler med terapien mellem gangene.

Klienten opdager omverdenen. Han tjekker terapeuten, inden han ytrer sig, og holder rede på terapeutens afbud. Alt dette er udtryk for den dialektiske omvurdering, som finder sted. Når klienten identificerer sig med sit spejlbillede, begynder han at søge sin oprindelige eksistens i omverdenen og hos andre. Det. er også i denne fase, at klientens historie begynder at blive befolket.

Flere af følgende strukturtegn hører sammen med kastrationen (alvoren) og subjektets manifestationer (den spørgende attitude) . En vigtig strukturmarkør er overvejelser om fremtiden. Først når den imaginære orden har stabiliseret sig udfra den symbolske orden, derved at den er trådt i kraft, kan forventninger om fremtiden dukke op, ofte i negativ form som en bekymring for, om de psykiske problemer skal kunne kamme tilbage. Peter Janssons arbejde som nævnt ovenfor viser tydeligt, hvordan fremtiden i slutningen af arbejdsfasen bliver et hyppigt samtaleemne.