IX. Strukturbedømmelse

I psykoterapi er diagnosen lige så vigtig, som den er i kirurgi. En professionelt udført blindtarmsoperation får ingen større effekt, hvis det egentlig er galdevejene, som er angrebne. Ligeså bliver en psykoanalytisk indsigtsterapi stort set virkningsløs, hvis klienten ikke er neurotisk struktureret 1. Kun hvis den udeblevne effekt fremtvinger modifikationer af teknikken, kan anstrengelserne give resultat. Hvis man på den anden side bruger en hovedsagelig jegstrukturerende teknik i sessionerne med en neurotiker, bliver resultatet nærmest, at man får en ny bekendt, hvorimod neurosen vedbliver med at bestå. For psykoterapeuten gælder det derfor først og fremmest om at kunne skelne mellem klienter, som er neurotisk strukturerede, og klienter, som ikke er det.

A. Psykoterapiens diagnostik

En ikke-neurotisk struktureret klient kan tilhøre forskellige prognostiske kategorier. Det kan dreje sig om en udviklingskrise, hvor personen er forblevet i reaktionsfasen, eller en perversion eller en psykotisk struktur. Den første, den bestående reaktionsfase, kaldes også for højtstruktureret borderline personlighed, mens lavtstruktureret borderline personlighed som regel fremviser en psykotisk struktur. I begyndelsen af en psykoterapi kan man ikke med sikkerhed skelne mellem disse kategorier, men forløbet bliver temmelig forskelligt. Udviklingskrisens reaktionsfase kan hurtigst hæves. Det drejer sig måske om et halvt års behandling, mens de to andre kategorier, perversion og psykose, kan behøve længere tid.

Diagnostikken inden for psykoterapiområdet gælder klientens aktuelle struktureringsgrad, da det er den, der afgør samtalernes udformning. Struktureringsgrad er dog ikke et helt statisk fænomen, graden kan veksle hos een og samme klient for eksempel i en krisereaktion. For visse neurotikere kan det første møde med psykoterapeuten være så belastende, at de tilfældigt havner i en overdetermineret krises reaktionsfase, og det bliver så psykoterapeutens første opgave at restrukturere klienten og først derefter gøre teknikken mere indsigtsbetonet.

Den sikreste måde at komme frem til en strukturdiagnose er at arrangere en situation, hvor man kan afgøre om implikation 2 (sekundærgevinstbestræbelser 3, overføring 4) findes eller ikke. At udgå fra symptomerne er en usikker metode, eftersom de symptomer, som diskriminerer, (hallucination, fetich og neurotiske symptomer i strikt forstand) 5, kan være vanskelige at identificere, samtidig med at let identificerede symptomer som angst eller depression kan findes ved alle struktureringsgrader af jeget.

Man bør i første omgang se strukturbedømmelsen som en proces, der i en vis udstrækning er underlagt hermeneutikkens love hvilket for terapeuten indebærer, at en vekselvirkning mellem deltagelse og distancering er at foretrække. Anvendt på psykoterapisituationen kan det få følgende udformning. Det første møde giver de første fakta. Men da alle klienter er forskellige, er det, man første gang erfarer, noget nyt, noget ukendt. Hvis man tror, at man genkender noget, har man opfattet klienten ud fra sin egen verden. Den næste gang, man mødes, bliver den første, hvor det er muligt at genkende det, der var nyt ved det første møde. Det andet møde bliver således den første gang, man har mulighed for med sikkerhed at skelne mellem det, som hører til klienten, og det, som er egne tolkninger af klientens fakta. Når klienten er gået efter det andet møde, kan man reflektere over disse fakta og udfra dem danne sig en hypotese. Det tredie møde bliver nu første gang, man kan kontrollere at den hypotese, man kom frem til, efter at klienten var gået efter det andet møde, ejer validitet.

Ved en sådan fremgangsmåde fremtræder et mønster, som først gør det muligt at genkende klienten ud fra hans fortælling, og som siden gør det muligt for psykoterapeuten at danne sig en hypotese om strukturforholdene (metapsykologien). Derefter bliver det også muligt at bestemme sig for en initial psykoterapiteknik og give klienten en individuelt tilpasset information om rammen, om hvad, terapi indebærer, om hvilke opgaver, der ligger på klienten og hvilke, der er psykoterapeutens.

Som det fremgår af den overfor beskrevne fremgangsmåde, afhænger bedømmelsen af begge deltagere. I psykoterapi er det derfor næppe nogen større gevinst først at diagnosticere klienterne gennem en screeningsprocedure og derefter sætte dem på en venteliste, indtil en psykoterapeut får ledig tid, en psykoterapeut, som i reglen bliver en anden end den, som foretog den første bedømmelse. Inddeler man arbejdet på denne måde, må psykoterapeuten i hvert fald udføre en fornyet bedømmelse. Dels kan klientens strukturering have ændret sig i den forløbne tid – en reaktionsfase i en krise kan for eksempel være gået over i en bearbejdningsfase – dels må psykoterapeuten trods alt forsikre sig om, at den tidligere bedømmelse er forblevet den samme, nu da en af deltagerne er ny.

I diagnosticeringsprocessen indgår således (i det ideelle tilfælde) tre sessioner og to mellemliggende perioder for refleksion. I den anden af disse mellemliggende perioder kan man diskutere ærindet med en psykoterapisupervisor for hvem, opgaven kan blive rent hermeneutisk, da distancen er tilstrækkelig stor. De fleste psykoterapisupervisorer er så erfarne, at de kun behøver at høre nogle sætninger fra psykoterapeuten for at vide, om klienten har impliceret terapeuten i sessionen eller ej. Hvis terapeuten blev impliceret i klientens fortælling, får supervisoren et tydeligt billede af klientens situation, eftersom klienten i mødet brugte terapeuten som sin anden til sin perfektion. Hvor meget der end mangler af detaljer og præciseringer, så forbliver dette det formidlede indtryk både distinkt og metaforisk rigt. Som tegn på det sidstnævnte bliver supervisorens association omkring tilfældet rigelige, fordi mange spørgsmål dukker op. Hvis klienten derimod ikke implicerer terapeuten, bliver det billede, som formidles i supervisionen, todimensionalt og fattigt på detaljer. Redegørelsen vækker da ingen semantisk resonans. Forsøg er gjort med at systematisere og konkretisere dette. To artikler skal nævnes: Præliminær rapport fra arbejdsgruppen for diagnostik (borderline gruppen), Ehnmark, M. et. al., Sundsvalls sjukhus, 1984, og: At säga vad man vill och vad man vill med att säge – Diagnostik utifrån Jacques Lacan – Broström & Wiberg, psykoterapiutbildningen, Umeå universitet, 1986. I disse artikler præsenteres og udvikles et spørgeskema, som psykoterapisupervisoren kan udfylde, når den superviserede terapeut er gået. En erfaren psykoterapeut kan også selv efter den anden session tage stilling til spørgsmålene. Gennem at spørgsmålene er udformede som påstande, som siden krydsvaliderer hinanden, opstår et strukturspecifikt svarmønster. Da de fænomener, som ligger til grund for observationerne, er af principiel natur, får man den sikreste bedømmelse, hvis man afstår fra at intervenere med forudbestemte spørgsmål i supervisions- eller terapisessionen men besvarer formularen udfra et generelt indtryk. Formularen skal altså først udfyldes når man er blevet alene. En sådan formular gør det muligt at formulere kriterier for valg af teknik, og gør det også muligt at følge en klients strukturering i terapiprocessen.

Som allerede omtalt sigter vurderingen i psykoterapi i første omgang på at skelne mellem en neurotisk struktur og en ikke-neurotisk struktur. Det er nemlig, når man sammenblander disse kategorier, at de negative konsekvenser bliver størst. Hvis det derimod ikke lykkes at skelne mellem en psykotiker og en borderlinestruktureret klient, spiller dette ingen større rolle for teknikken, kun for initialfasens længde.

Trods alle anstrengelser for at lave en korrekt vurdering, kan man alligevel i nogle tilfælde forblive usikker på, om man bruger en rigtig teknik. Det drejer sig oftest om en psykoterapeut, som føler, at han på trods af en korrekt teknik er kørt fast i en neuroseterapi. Konsultation hos en psykoterapisupervisor kan da vise, at der foreligger en af to muligheder. Enten er det en neurosepsykoterapi, som er gået i stå på grund af, at terapeuten ikke har kunnet få øje på et bestemt overføringsaspekt, som man så opdager i konsultationen; eller også drejer det sig om en fejlvurdering af klientens struktur. En velfungerende borderlineklient opfattes af og til som en neurotiker, netop fordi han fungerer så godt, men den valgte teknik har været uegnet. Hvis psykoterapeuten nu ændrer sin teknik, bliver terapien straks effektiv til befrielse for både klient og terapeut.

B. Jegets verden

Det er tidligere blevet omtalt, at jegets struktur korrelerer med strukturen hos den verden, samme jeg lever i. Begreberne jeg og verden er hinandens fænomenologiske komplementer 6. Det indebærer – udover det, at vi jo alle lever i forskellige verdener – at et jeg, som er struktureret på en anden måde end terapeutens, lever i en så anderledes verden, at forståelse og enighed næppe er mulige uden en betragtelig anstrengelse. Man skal ikke regne med, at man spontant kan begribe den verden, som en ikke-neurotisk klient lever i.

Det, som karakteriserer den ikke-neurotisk strukturerede, kan resumeres i tre punkter:

I En udialektisk verdensopfattelse.

II Implikationsmangel, og som konsekvens heraf:

III Afvigelser i mødets strukturering.

En udialektisk verdensopfattelse medfører, at den fænomenologiske verden ikke er tillokkende, den bliver ikke et sted, hvor jeget kan søge efter sin perfektion. En sådan verden vidner ikke om, at jegets ideal skulle kunne findes. Den ikke-neurotisk strukturerede har ikke lyst til at flytte hjemmefra, da et sådant trin ikke lokker med nye muligheder. Af samme grund har sådanne unge heller ikke ambition om at vælge erhverv. De ser ingen muligheder for at videreudvikle sig i et bestemt erhverv, de fristes ikke af den sociale prestige, da social medgang ikke lokker som bekræftelse af jegidealet. De mangler dog ikke misundelse over for mere heldigt stillede, men det bliver herved, og der opstår ikke noget konkurrenceincitament.

Af og til kan den ikke-neurotisk strukturerede se ud til at have en vis ambition, men den er kun tilsyneladende, det drejer sig om en imitation eller om, at klienten er delegat for en anden, ofte en forældre, hvis ambition, den unge forsøger at realisere.

For disse klienter savner verden semantisk resonans, den er ikke blevet tematiseret. Psykiatriens socialrådgivere har rigelig erfaring med psykotikeres og borderlinepersoners manglende ambitioner. Socialrådgiveren må ikke bare slide for at skaffe dem arbejde og bolig, han må også holde øje med, at de faktisk arbejder og bor. Hvis man af en eller anden grund en tid vender sin opmærksomhed mod noget andet, er der risiko for, at de er holdt op med at arbejde, når man igen ser til dem. Andet kan man egentlig heller ikke forvente sig, når verden mangler tiltrækningskraft. Ikke-neurotisk strukturerede unge mødes og flytter sammen med samme lethed som den, hvormed de skilles og møder en ny. Mange, måske mest piger, træffer dog neurotisk strukturerede kontrahenter, som med deres sekundærgevinstbestræbelser giver borderlinepersonen en eksistens, som, selvom den er inautentisk, beskytter mod en truende psykotisk opløsning. Filmen ‘Kniplersken’ viste på en realistisk måde, hvor udsat kvinden er i en sådan relation. Da manden i denne film blev træt af sin kones afhængighed og derfor forlod hende, blev hun indlagt på et sindsygehospital, hvor hun sidenhen fordrev tiden med at kniple. Det klassiske eksempel er dog Ophelia, som i Hamlets interesse for hende fandt det billede af sig selv, som Echo søgte at få af Narcissus. Da så Hamlet svigter hende til fordel for den opgave, han tror at have fået af sin døde fader, deler Ophelia skæbne med Narcissus og drukner.

Da Hamlet mister interessen, sørger Ophelia ikke, hun bliver i stedet sindssyg. De ikke-neurotisk strukturerede gennemgår ikke i en krisesituation klassiske krisefaser, de udfører ikke et sorgarbejde for efterhånden at nyorientere sig i verden. Tabet af en nærstående truer deres verden gennem den tabte tematisering i en andens verden, og da tabet savner implikationer, kan den berørte person ikke tolke hændelsen bagefter og heller ikke integrere den i et historisk forløb. Der opstår ikke, som for den neurotisk strukturerede, eksistentielle spørgsmål fra chokfasens kaos. Det ikke-dialektiske jeg kan heller ikke identificere sig med det tabte objekt uden selv at gå tabt. Melankolien er et klassisk eksempel herpå. Melankolikeren identificerer sig med det tabte objekt, han er fortabt, til-intet-gjort. Den neurotisk strukturerede kan føle noget lignende i krisens chokfase, men derefter medfører implikationen mellem jeget og dets objekt, at der på objektets plads vil være ledigt, og jeget sørger. Det sidenhen mere og mere nuancerede billede af det tabte objekt er et udtryk for den forsatte tolkning af tabet, som det neurotisk strukturerede subjekt udfører.

Ejendommelighederne i verden har sine modstykker i det jeg, som har denne verden som objekt. De, der i psykoterapien kaldes ikke-neurotisk strukturerede, får som mindre børn ofte en MBD-diagnose, medens de senere i skolen menes have læse- og skrivebesvær. Det skyldes, at deres kropsopfattelse mangler en stabil skabelon, og at ordene ikke implicerer hinanden.

Der findes, som beskrevet i kapitel VII, en tæt forbindelse mellem implikation og deixisfunktion. Uden den første fungerer den sidste ikke. Deixis er en græsk term for sprogets udpegende funktioner 7, funktioner, som forankrer en ytring og ligeledes et jeg og dets objekt i samtalesituationen. Det er deixisfunktionerne, som gør det muligt at vide, hvem der siger hvad til hvem. Som eksempel på ord med deixisfunktion anførtes de personlige pronomener og visse adverbier. Bøjninger af ord har også deixisfunktion, verbernes tempus for eksempel.

Den mangelfulde deixisfunktion hos ikke-neurotisk strukturerede gør mødet med dem anderledes. Samtalen løber ikke af sig selv. Man glemmer let hvem der har ordet og ved snart ikke, hvad man taler om eller hvorfor. Det er umuligt at skelne mellem, hvad der er citat, og hvad der er talerens mening. Det medfører også, at al initiativ pålægges (den neurotisk strukturerede) terapeuten, som jo er vant til at være afventende, hvorfor der kan blive ganske stille. Den manglende deixisfunktion leder også til, at den spænding, som Vanggaard beskriver som sekundærgevinstbestræbelser, ikke findes i samtalen.

I en sådan situation fungerer almindelig samtalemetode ikke særlig godt. Specielt fungerer ordene ‘du’ og ‘jeg’ anderledes (se nærmere bilag 2). Ingen deixis holder dem sammen på den måde, vi er vant til. De udgør ikke et dialektisk par, hvor den ene part altid før eller senere giver ordet til den anden. I stedet foreligger der mellem dem en polaritet, som udelukker hinanden, hvorfor de ikke eksisterer samtidigt som hinandens komplement. Hvis ‘du’ og ‘jeg’ kun er polariteter, og ikke derudover implicerer hinanden tillige med de øvrige pronomener, så kommer en samtale, som føres mellem sådanne ‘du’ og ‘jeg’, i stedet til at stræbe efter at udelukke den ene af de to, nemlig den, som objektiveres som lytter uden funktion. Det er derfor, man sjældent ser patienterne på vore sindsygeafdelinger tale med hinanden, det er personalet, som taler med patienterne.

C. Slyngveninde-relationen

Løsningen er at føre en samtale uden at polarisere. Det vil sige, at man ikke må henvende sig direkte til klienten. Man skal bygge en anden kæde mellem klient og terapeut end dialogens dialektik; en kæde, som udnytter klientens identifikation med terapeuten. Situationen ligner den, hvor et barn af en eller anden grund surmuler. Hvis man da lader barnet være og i stedet med energi og interesse giver sig i kast med en opgave, så kommer barnet snart trippende og spørger: hvad laver du?

Hos den ikke-neurotisk strukturerede mangler endog barnets nysgerrighed. Det er derfor, man i begyndelsen skal beskæftige sig med klientens aktuelle omgivelser og ikke et område fra ens egen verden. Ikke-neurotisk strukturerede er i høj grad en effekt af deres omgivelser. Det ser man tydeligt, hvis man får en psykotiker ind på sit kontor: der findes ikke meget for en psykotiker at reagere på. Det er derfor almindeligt, at vedkommende går til vaskekummen, som er det eneste inventar med en identificerbar funktion, og begynder at drikke vand.

Styrer man sin interesse mod klientens omgivelser, opnår man to fordele. Dels er det klienten, som er ekspert, hvilket fordeler narcissismen mere ligeligt, dels investerer man en værdi i omgivelserne gennem at interesserer sig for dem, og denne værdi genspejles sidenhen på klientens jeg, som derigennem får større holdbarhed. Sammenlign med, hvordan ens egen værdi øges, hvis nogen viser interesse for ens ejendele.

Slyngveninde-relationen er altså en deskriptiv term for den fungerende type af samtalesituation, hvor en neurotisk struktureret taler med en ikke-neurotisk struktureret. Ved at interessere sig for et tredje felt, som tilhører og angår klienten, lokker man en identifikation frem og efterhånden en interesse.

I en slyngveninde-relation fungerer parret som kopier af hinanden i stedet for at være polariteter. Samme type af relation findes mellem en skuespiller og dennes suppleant, eller mellem et jeg og dets dobbeltgænger. De deltagende i en sådan relation må hele tiden justere sig i forhold til hinanden gennem imitation. Det er den primære narcissismes skabelonfunktion, der dominerer.

Imitation kræver dog en tredje position, hvorfra imitationen styres. Denne tredje position skal fungere som et øje, eller nærmere som et synspunkt, uden selv at høre til skabelonen. En instans, hvorfra det synlige struktureres, hvorfra de to deltagere afvejes mod hinanden. Det øje, som er nødvendigt for jegets funktion, bevidnes til og med af visse psykotikere, som klager over, at de udspioneres. Det sker, at de må gemme sig bagved både persienner og rullegardiner for at kunne være i fred. I Freuds eksempel med den paranoide unge dame opstod øjet i form af et fotografiapparat med en afgørende betydning for de medvirkendes relation og helt i den mandlige parts magt.

Denne tredje position skal blive den forberedte plads for Fadernavnet. Hvis øjets funktion ikke befinder sig i tredje position, opstår der heller ikke en interpersonel relation. Voyeurisme er et eksempel på identifikation med synspunktet, med øjet, og ekshibitionisme eksemplificerer identifikation med dette øjes objekt. I disse to tilfælde eksisterer ingen relation, da de to involverede hver for sig udelukker den andens deltagelse. Hvis voyeuristen opdages, ophører han med at smugkikke, ligesom ekshibitionisten afvises af den, som tvinges til at se.

Hos slyngveninder ser man jegets prægning i funktion. De efterligner hinanden på grænsen til identitet. ‘Øjet’, det styrende princip, befinder sig i tredje position, i den fælles interesse. Slyngveninder holder sammen på grund af en fælles interesse, heste, sport, popmusik eller lignende. Det er ud fra denne fælles interesses synspunkt, at de er slyngveninder. Hvis en af dem mister interessen, ophører de med at være slyngveninder, og det er derfor oftest den mest strukturerede, som efter en tid får andre interesser.

Den mindre strukturerede, som da bliver forladt, kan miste sin livslyst og motivation, noget, som altså stammede fra den anden mere strukturerede kammerat. Et sådan tab af en slyngveninde eller bedste ven er den mest almindelige umiddelbare årsag til optræden af manifeste psykotiske symptomer.

En af terapeutens vigtigste funktioner i jegstrukturerende psykoterapi er at fordele indflydelsen på den fælles interesse, klientens omgivelser og historie, på en retfærdig måde, og ved behandlingens slutning sikre, at det er terapeuten, der forlades og ikke klienten.

Den fælles interesse styrer dels gennem at måle graden af identitet, dels ved at give slyngvenindeparret den rigtige afstand til hinanden, ikke for nær på og ikke for distanceret.

Det kropslige aspekt hos denne styrende funktion er lettest at få øje på hos såkaldte radarpar i ishockey, hvor to spillere hele tiden agerer i hinandens forlængelse, medens de ideligt bytter plads. Laver den ene mål, får den anden den halve ære gennem point for ‘assist’. Det er nemlig ikke helt klart, hvem der gør hvad i et radarpar, men ingen af dem handler alene. an>

På dette niveau er jegets ideal synligt. Narcissus så det i skovsøen, Ophelia så det i åen, idoler hænger man op som billeder på en væg.

Slyngveninder og radarpar spejler hinanden, de har samme mening, og disse ændres ikke, der sker ingen dialogisk udvikling.

Hos ikke-neurotisk strukturerede fungerer jeget på dette skabelonniveau, medens det hos ishockeyspillere kun er tilfældigt. Så snart spillet afbrydes, forandres spillerne iøjnefaldende, de bliver individualister og tænksomme og glider langsomt rundt på isen. Efter kampens slutning kan de få en lige så narcissistisk tilfredsstillelse af positive udtalelser om deres deltagelse, som de fik af et vellykket radarspil under kampen.

Manglen på dialogisk udvikling hos ikke-neurotikere har indvirkning på, hvor udførlig sygehistorien er. I mange skizofrene patienters sygehusjournaler mangler autoanamnesen helt. Derimod kan der findes en biografi, som er skrevet af en pårørende. Ikke-neurotikere er ahistoriske, og det kræver et stort engagement at få en detaljeret anamnese. Det er blandt andet det, som den jegstrukturerende behandling sigter på, nemlig ved hjælp af en slyngveninde-relation at få historien til at kommer frem.

  1. En indgående beskrivelse af de problemer, som kan opstå, når man behandler ikke-neurotisk strukturerede klienter med en analyseteknik, som er udviklet for neurotisk strukturerede, findes i Iréne Matthis (red.): Gräns og rörelse, Natur och Kultur 1986.
  2. Implikation er en lingvistisk term, som er omtalt i de foregående kapitler og i bilag 3. Implikation er den effekt, som der sigtes på i Lacans definition af signifianten: En signifiant er det, som repræsenterer subjektet for en anden signifiant. En signifiant implicerer en anden signifiant. Denne implikationseffekt er ingen nyopfundet kraft. Der er tale om en lingvistisk term, som beskriver kastrationskompleksets konsekvens, nemlig et ‘uhelbredeligt’ savn, som driver subjektet videre. Den klassiske hegelske term for dette er begær.
  3. Sekundærgevinstbestræbelserne er symptomernes implikation. Vanggaard har på flere steder pointeret, at sekundærgevinstbestræbelserne tilhører symptomerne. Det er der, de har deres udgangspunkt. Det er vigtigt at påpege dette, da sekundærgevinstbestræbelserne ellers let sammenblandes med det mere generelle begreb ‘sygdomsgevinst’. Se også foregående kapitel.
  4. Overføring kan ses som en videreudvikling af sekundærbestræbelser. Når en sådan udvikling sker fra sekundærgevinstbestræbelser til overføring indtræffer det, som kaldes overføringshelbredelse. Det neurotiske symptom lokaliseres mere og mere til terapisituationen samtidigt med, at subjektets øvrige liv bliver mere eller mindre symptomfrit.
  5. Alain Juranville: Lacan et la Philosophie, s. 237-301, PUF 1984.
  6. I modsætning hertil lever subjektet i et univers, som strækker sig udover det vi kan percipere og opfatte.
  7. John Lyons, Semantics, Vol. 2, s. 636 – 718, Cambridge University Press, 1977.