A. Behandling af misbrugere
Motivation og målsætning er centrale spørgsmål i diskussionen om at behandle misbrugere. At det er sådan, retter opmærksomheden på personlighedsdiagnostikken på en måde, som har store ligheder med afgrænsningsproblemet mellem neurotisk struktur og ikke-neurotisk struktur i psykoterapien. Derfor kan det være af interesse at betragte misbrugerbehandling ud fra den jegstrukturerende synsvinkel.
Det er almindeligt vedtaget, at udgangspunktet er ulige ved tilstedeværende behandlingsmotivation og ved mangel på behandlingsmotivation. En misbruger, som ikke anser sig for at have et problem, udgør dog et problem; man kan påstå, at den misbruger, som misbruger i en sådan grad, at det er til skade for ham selv, for andre eller for samfundet, er et problem, selvom han ikke selv mener at have et problem. En sådan misbruger er i den grad identisk med sit problem, at det ikke er meningsfuldt at sige, at han har et problem. I det følgende kaldes han problematiker for at understrege, at han i sin eksistens ikke kan adskilles fra sit problem.
En misbruger, som søger behandling, fordi hans misbrug er et problem for ham, kan derimod siges at have et problem. Han kan tydeligt skelne sig fra sit problem, sin vane. Han kan, ganske vist med kval, skilles fra sit misbrug uden at miste sin eksistens. Denne misbruger har et ambivalent forhold til sit problem, han vil på den ene side gerne af med det, på den anden side får han ofte tilbagefald.
Disse to situationer viser jegets identifikation med respektivt et oralt objekt og et analt objekt. I det første tilfælde, hos problematikeren, opnår jeget sin eksistens gennem at identificeres som et problem, et (pleje)objekt for plejeinstansen, for den Anden. Denne ‘orale’ misbruger kan ikke afstå fra misbruget, uden at hans eksistens trues.
Afgiftning plejer ikke at være noget større problem, men det er i stedet umuligt for problematikeren at forblive giftfri og dermed afslutte sin misbrugerkariere, da det ville være at miste en tematisering uden at have adgang til en egen identitet. Problematikeren kan over hovedet ikke tage et sådant initiativ. I stedet må denne misbruger blive en objekt for en anden autoritet end plejeinstansen, en autoritet, som definerer misbrugeren som sit objekt og derved tilbyder en fuldgod erstatning for plejeinstansen gennem at overtage dennes aktive rolle.
Den anden misbruger, han som ikke er men har et problem, kan man hjælpe gennem at styre terapien mod selve ambivalensen i forholdet mellem misbruger og giftritual, og dermed skabe et mindre konfliktfyldt forhold til den skadelige vane.
I intet tilfælde opnår man noget som helst ved at rette opmærksomheden mod selve misbruget bortset fra rent akutte indsatser. I det første tilfælde identificerer misbrugeren sig med sit misbrug, og enhver restriktiv eller fordømmende attitude, som udvises mod misbruget, rammer i lige høj grad personen, som derfor ikke kan have nogen motivation for at besøge de behandlingsinstitutioner, der ureflekteret ser misbruget som uønsket og personen som den, der skal reddes, og derfor kræver at personen skal komme giftfri eller afstå fra misbrug under behandlingen. Resultatet af et sådant syn på misbruget bliver selvmodsigende, og kontakten plejer ikke at forløbe tilfredsstillende for nogen.
Den misbruger, som identificerer sig med sit problem, og som kaldes problematiker for at betone, at disse to aspekter udgør en enhed, kan ikke behandles, som om mennesket og problemet var to. I stedet kunne man sige, at det første behandlingsmål bliver at tilvejebringe en adskillelse mellem jeget og problemet. Man skal da begynde med at skabe en vane, ikke med at fjerne en, eftersom misbrugeren kun har een eneste vane, nemlig misbrugsritualet, som er et udtryk for hans eksistens, og som samtidig gør ham til et plejeobjekt.
Her kan man få hjælp af den narcissistiske fase i jegstrukturerende psykoterapi. Ved at arrangere hyppige, ikke-polariserede, møder kan man fremme en identifikation med behandleren og dermed vække et ønske om at blive behandlerens objekt (hans ‘bedste’ klient). På alkoholambulatorier har man som regel hyppige møder med dem, der søger hjælp, men situationen indbyder til en kraftig polarisering af mødet. Heri ligger en stor del af forklaringen på, at mange misbrugere bliver aggressive eller forstyrrende. Aggressive bliver de af polariseringen, forstyrrende for at fremhæve, at de vil have særlige fordele som bevis på, at de er behandlerens ‘bedste’ klient, noget, som på sin side irriterer ambulatoriepersonalet og forværrer polariseringen mellem den, som behandler, og den, som søger hjælp.
Anvender man i stedet en ikke-polariserende samtaleform, kommer klienten til at identificere sig med behandlerens synsmåde, hvori der ligger en afstandtagen til misbruget. Denne gang medfører det ikke en trussel mod identiteten, da identifikationen som behandlerens objekt, og et vellykket sådant, giver klienten en basis for tilværelsen. Ved at fortsætte med den teknik, der blev beskrevet i kapitel IX, kan problematikeren udvikles til et menneske med et problem. Når man er nået hertil, bliver fortsættelsen afhængig af klientens motivation og ikke af behandlerens motivation. Målsætningen i det første trin er altså at hjælpe klienten frem til en stillingtagen angående eventuel fortsat behandling.
Forholdet mellem klienten og misbrugsritualet er nu blevet ambivalent. Der foreligger en duel-situation mellem dem. Enten vinder klienten og ‘klarer’ sit misbrug, eller også vinder misbruget, og der kommer en misbrugsperiode. En sådan vekslen er en relativ stabil fase, som kan fortsætte i mange år. Tilstanden er også forenelig med en nogenlunde god social situation. Mange skjulte misbrugere lever i et sådant ambivalent forhold til deres misbrug. Ambivalensen forårsages af ritualets overdeterminering. Et misbrugsritual udgør et handlingsmønster med fortrængt indhold. Det eneste man kan sige om dette indhold er, at det skal skjules, hvorfor flasker skjules på udtænkte steder, og spritlugten kamufleres med halstabletter. Dette til forskel fra problematikeren, som gerne viser sig i påvirket tilstand. Misbrugsritualet hos den skjulte misbruger kan betragtes som en gentagelsestvang og som sådan som muligt at forvandle til overføring i en psykoterapi, hvor overføringen sidenhen kan opløses, og ambivalensen afløses af en autonom stillingtagen til misbruget.
B. Nybagte, ikke-neurotisk strukturerede mødre
Michael Rutter 1 skriver i sin oversigt over moderdeprivation 2 om de heterogene følger en ufuldstændig moderpleje kan få for spædbarnet. I følge Rutter har hele begrebet ‘moderdeprivation’ så mange facetter. at det næsten ikke længere kan anvendes. Det, der nu er brug for, er en præcisering af moderplejen og dens virkninger.
Senere års udvikling af teorien om jegets strukturering giver mulighed for en mere specifik forståelse af den tidlige relation mellem moder og barn, og her får man faktisk en indgang til en aktiv skizofreniprofylakse.
Som beskrevet i kapitel II er det forholdsvis let at identificere de mor – barn konstellationer, hvor der er brug for et aktivt indgreb udefra, hvis barnets psykiske udvikling skal sikres. Psykotiske symptomer i forbindelse med og efter fødslen (puerberalpsykose eller fødselspsykose) udgør en tydelig indikator for nødvendigheden af et indgreb. Det er altid et tab ikke længere at være gravid, men den neurotisk strukturerede fødende ser i sit barn en opfyldelse af de forventninger, som udvikledes under graviditeten, og i og med at moderen genkender barnet som en realiseret vision, giver det hende en trøst som gør, at hun tåler, at opmærksomheden flyttes fra hende og over til barnet.
Den ikke-neurotisk strukturerede moder udsættes derimod gennem fødslen for en trussel mod eksistensen. Strukturen hos hendes jeg er ikke dialektisk, hvorfor hun ikke føler sig truffet af den opmærksomhed, som barnet nu får. En sådan moder mister nascissisme gennem fødslen, hvilket kommer til udtryk gennem hendes nedvurderende tanker om sig selv. Mælken duer ikke, og selv er hun værdiløs eller rådden indeni.
Hvad årsagen end er til, at moderen er struktureret på ikke-neurotisk niveau, kan man genskabe hendes selvfølelse med jegstrukturerende behandling. Den narcissistiske fase giver hurtigt effekt, og dermed forbedres hendes velbefindende og funktion. I behandlingens arbejdsfase fokuserer man i første omgang på barnet i stedet for livshistorien. På denne måde sikres moderens interesse for sit barn. Gennem en ikke-polariserende samtaleform deltager moderen automatisk i terapeutens forventninger til barnet, og moderen oplever, sammen med terapeuten, stolthed over barnets udvikling og stigende autonomi. Når moder – barn relationen fungerer, kan behandlingen mere og mere fokusere på livshistorien. Delegationsområdet bliver i første omgang barnets pleje, derefter moderens planlægning af sit eget liv. Gennem en sådan fremgangsmåde øges barnets muligheder stærkt for en fuldstændig psykisk udvikling. Moderens respekt for terapeuten og hendes tiltagende strukturering med en ødipal logik omkring barnets ankomst og fremtid vil fungere som en henvisning til loven om Fadernavnet.
De puerperale psykotiske symptomer kan være meget diskrete. Kun få af de ikke-neurotisk strukturerede fødende udvikler så tydelige symptomer, at det fører til psykiatrisk eller psykoterapeutisk behandling. Hvis man som led i et profylaktisk program vil give disse kvinder en jegstrukturerende hjælp i løbet af det første år efter fødslen, må de identificeres gennem sundhedsplejerskens arbejde. For en trænet psykoterapeut er dette ikke særlig vanskeligt (se kapitel VIII), og man kunne uden afskrækkende personaleindsats gennemføre et profylaktisk pilotprojekt i en begrænset, men stabil befolkningsgruppe, hvor man tilbød alle ikke-neurotisk strukturerede mødre en jegstrukturerende behandling i løbet af barnets første år. Børnene kan sidenhen bedømmes i forbindelse med rutinemæssige lægeundersøgelser, hvor man kan følge børnenes strukturering, og igen i skolen i forbindelse med læse- og skrivefærdigheder. Påbegynder man en registrering af børnenes strukturering, samtidig med at mødrene får jegstrukturerende behandling, bør man, hvis hypotesen holder, efterhånden se et fald i antallet af ikke-neurotisk strukturerede børn.
- Lærer i børnepsykiatri ved Londons Universitet.
- Michael Rutter: Maternal deprivation 1972, svensk overs. av Harry Bökstedt, Berlingska Boktryckeriet, Lund 1975.